Dépistage COVID-19

Pour prendre rendez-vous, merci de remplir ce formulaire.
Au moment du prélèvement, merci d'apporter, une pièce d'identité, votre ordonnance, votre carte vitale ainsi que votre carte de mutuelle.

Motif du dépistage

Vos coordonnées

Votre Nom*

Tous les champs doivent être remplis. Si vous êtes un homme, votre nom d'usage est très souvent votre nom de naissance.

Adresse*

Email*

Téléphone*

Renseignements cliniques

Lieu de résidence actuel*

Êtes-vous professionnel de santé ?*

Avez-vous des symptômes (fièvre, difficultés respiratoires, toux, troubles digestifs, perte de goût , d’odorat) ?*

Si oui merci de préciser depuis quand vous avez des symptômes* :

Nom de votre médecin traitant*

Prénom
Nom
Ville

Ordonnance

Si vous avez d'autres examens à faire en même temps, par exemple une prise de sang, merci de joindre également les autres ordonnances.

Merci de nous transmettre une photo de votre ordonnance, sinon l’amener le jour du prélèvement. En cas de "cas contact", il n'y a pas besoin d'ordonnance

Si possible, veuillez télécharger votre ordonnance ou la prescription médicale de votre test COVID-19.
Taille maximale de fichier : 20Mo
Extensions autorisées : .jpeg, .jpg, .png, .pdf

Carte vitale

Copie de votre attestation de caisse de sécurité sociale

Si possible, veuillez nous fournir une photo ou scan de votre attestation de caisse de sécurité sociale.
Taille maximale de fichier : 20Mo
Extensions autorisées : .jpeg, .jpg, .png, .pdf

Ou votre numéro et votre caisse de Sécurité Sociale.

Numéro de Sécurité Sociale, sans espace, ni point
Caisse de Sécurité Sociale

Carte de mutuelle

Votre carte de mutuelle est optionnelle pour le COVID, le test étant pris en charge à 100% par la Sécurité Sociale.

Photo de votre carte de mutuelle

Si possible, veuillez nous fournir une photo ou scan de votre carte de mutuelle.
Taille maximale de fichier : 20Mo
Extensions autorisées : .jpeg, .jpg, .png, .pdf

Ou numero d'AMC de votre carte de mutuelle, ainsi que la date de fin de droit.

Choix du laboratoire

Choisissez le laboratoire où vous souhaitez realiser votre dépistage COVID-19 :

Choisissez votre Laboratoire BIOMED 21*

Vos disponibilités

Merci d'indiquer vos disponibilités afin que nous vous proposions un créneau horaire au plus tôt. Nous vous préciserons votre rendez-vous par email ou téléphone.

Quel jour souhaiteriez-vous réaliser le prélèvement ?*

Le test demande 24h pour les résultats et 48h si prélevé le samedi et la veille d’un jour férié

Vos résultats

Comment souhaitez-vous que nous vous transmettions vos résultats ?*

Les champs obligatoires sont signalées par une étoile rouge *

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Dépistage COVID-19

Le délai moyen actuel du rendu des résultats du COVID-19
est de 24 heures environ en fonction de l'affluence et du nombre de demandes de dépistage. 
Une secrétaire vou
s appellera dès que possible pour vous confirmer le rendez-vous , le délai et vous donner les consignes sur les modalités et le lieu du prélèvement .

ATTENTION

LES DEMANDES DE RENDEZ-VOUS LE JOUR MÊME OU LE LENDEMAIN NE SERONT PAS PRISES EN COMPTE, Si Urgent appelez le laboratoire s'il vous plait.

Le formulaire n'est opérationnel que pour les sites de Brazey-En-Plaine et Genlis.

Pour les autres sites BIO MED 21 merci d'appeler le laboratoire et ne pas utiliser ce formulaire.